La transferencia del dorsal ancho en la patología de manguito rotador

Cuando valoramos la reparabilidad quirúrgica de una rotura del manguito rotador en un paciente activo, analizamos no solo la propia rotura tendinosa (tamaño, retracción y numero de tendones afectados) sino también el estado del propio músculo rotador (grado de atrofia-infiltración grasa), el espacio acromiohumeral-subluxación glenohumeral, la rigidez articular y la posibilidad de artrosis glenohumeral.

Todos estos factores pueden llevarnos a considerar que la reparación tendinosa con reinserción ósea no va ser factible ni exitosa. En estos pacientes con una rotura masiva no reparable tenemos que valorar otras posibilidades terapéuticas entre las cuales: el desbridamiento abierto/artroscópico, diferentes plastias musculares (deltoides, dorsal ancho, trapecio), mallas sintéticas, desinserción deltoidea distal según Scapinelli (2005), y la sustitución protésica invertida (reservada casi exclusivamente a los mayores de 75 años).

Indicaciones
El trasplante de dorsal ancho (TDA), descrito inicialmente por Gerber (1988) esta indicado en el tratamiento del hombro doloroso con perdida funcional originada por una rotura masiva posterosuperior del manguito rotador (rotura de supra e infraespinoso) con perdida funcional de la rotación externa activa y de la fuerza en abdución-elevación.

Contraindicaciones
La presencia de una rotura masiva del manguito rotador no implica necesariamente la necesidad de efectuar una transferencia de dorsal ancho, pues no es infrecuente observar pacientes con roturas masivas que mantienen una satisfactoria funcionalidad del hombro con mínimo dolor. La cirugía reconstructora de estos pacientes es innecesaria.
Por otro lado los pacientes con roturas masivas anterosuperiores (rotura de subescapular y vertiente anterior de supraespinoso) no son candidatos para el TDA.

Fundamentos biomecánicos
El TDA fue introducido por primera vez por L´Episcopo (1934) para el tratamiento del déficit de rotación externa presente en la Parálisis Braquial Obstétrica, y aplicado en las roturas masivas del manguito rotador por Gerber (1988).

El músculo dorsal ancho (DA) o “músculo del leñador” tiene las funciones de adducción, retroversión y rotación interna del hombro.

Mediante su desinserción del labio interno de la corredera bicipital y su transferencia con reinserción en la cara externa de la extremidad proximal del humero, su función pasa a ser de rotador interno a rotador externo. Mediante su transferencia a la región posterosuperior del troquiter, se convierte en un abductor, anteversor y rotador externo, efectuando además una acción de centralización y caudalización de la cabeza humeral.

Resultados
Se trata de una técnica quirúrgica muy exigente tanto para el paciente (que debe ser muy colaborador) como para el cirujano (con experiencia en cirugía del hombro) y el servicio de rehabilitación (recuperación personalizada y prolongada).

La gran mayoría de los pacientes refieren mejoría, en particular recuperan funcionalidad de su hombro en rotación externa, mejoran la elevación-abducción del hombro, y llama la atención que recuperan la sensación del control espacial del hombro (a partir de la 6ª-8ª semana).

Llama la atención que el dolor postoperatorio es bastante tolerable y las complicaciones escasas.

Finalmente se puede asociar a otras técnicas en el mismo acto operatorio tales como la tenotomía del biecps, la desinserción distal del deltoides, etc, las cuales pueden contribuir a disminuir el dolor subacromial asociado a la propia rotura masiva del manguito

Tratamiento post-operatorio:
Colocamos una ortesis abductora en 30º de abducción y rotación externa-neutra durante las primeras 4 semanas.

Durante las primeras cuatro semanas, se efectúan técnicas de drenaje linfático y movilización estrictamente pasiva, evitando la rotación interna, y ganando elevación hasta los 60º-80º.

A partir de la 5º semana aumentamos la elevación hasta los 120º, realizándola siempre en rotación neutra y la abducción hasta los 90º. Se comienza entonces con la rotación interna.

Es importante realizar estos movimientos pasivos durante las 6 primeras semanas, de tal manera que el tendón no se adhiera a los tejidos vecinos y que la articulación del hombro no se vuelva rígida.

Hay que instruir al paciente para que inicie y mantenga la contracción activa del DA durante el movimiento de flexión y rotación externa. Esta reeducación del TDA se consigue mediante el ejercicio coordinado, de tal manera que mientras existe contracción del DA, el brazo es guiado en el movimiento de elevación y rotacion externa, instruyendo al paciente para que mantenga un tiempo esta contracción a fin de facilitar elevación del brazo.

Mediante biofeedback con el uso de un electromiógrafo de superficie, el paciente se ayuda mediante la visualizacion de la actividad del DA, al mismo tiempo que inicia y realiza el movimiento de elevación y rotación externa del brazo.